Стресс-эхокардиография — это современный метод ультразвукового исследования сердца под нагрузкой, который помогает оценить реакцию сердца на стрессовое воздействие. В этом году стресс‑ЭХО КГ отмечает своего рода юбилей: 25 лет назад кандидат медицинских наук Мария Николаевна Прокудина начала внедрять его в России, в НИИ кардиологии Санкт‑Петербурга.
Заместитель главного врача по медицинской части клиники «Инномед», врач-кардиолог, врач функциональной диагностики Оксана Кабанова была первой ученицей Марии Прокудиной и пионером стресс-эхокардиографии в Архангельской области. Оксана Сергеевна рассказывает, почему считает стресс‑ЭХО КГ незаменимой методикой диагностики и контроля многих сердечных патологий.
Высокая эффективность
— Стресс-эхокардиография — удивительная методика: с помощью физической либо медикаментозной нагрузки мы как будто воспроизводим фрагмент реальной жизни пациента и можем посмотреть, как в этих обстоятельствах работает его сердце.
Эффективность этой методики зависит от способа ее проведения, но в целом превышает 90 процентов. В нашей клинике используются все способы и стрессовые агенты: беговая дорожка (тредмил-тест), горизонтальный велоэргометр, медикаментозная проба, чреспищеводная электрокардиостимуляция. Какой из них выберет врач, зависит от особенностей пациента. В «Инномеде» можно провести стресс-эхокардиографию практически любому человеку.
Велоэргометр, во‑первых, позволяет уложить пациента так, чтобы врач мог хорошо рассмотреть его сердце. Во‑вторых, он дает возможность наблюдать картину работы сердца на протяжении всей процедуры «в прямом эфире». Так мы увидим и зафиксируем нарушения в работе сердца намного раньше, чем если бы пациент, например, находился на беговой дорожке.
В‑третьих, горизонтальный велоэргометр хорошо подходит пожилым ослабленным пациентам, которым, например, физически тяжело идти по дорожке.
А тредмил-тест больше подходит пациентам с избыточной массой тела (велоэргометр имеет ограничение по массе не более 120 килограммов) и с заболеваниями суставов (крутить педали им достаточно сложно). Кроме того, мы используем этот способ для диагностики относительно молодых пациентов, которые могут свободно выполнять любую физическую нагрузку. Очень важно, чтобы эту процедуру проводил опытный специалист. Дело в том, что картина ишемии сохраняется максимум полторы минуты после окончании физической нагрузки, а в данном случае пациенту нужно сойти с беговой дорожки и лечь на кушетку, поэтому у врача-исследователя остается не так много времени, чтобы выявить эти участки ишемии.
Еще один способ проведения стресс-эхокардиографии — это лекарственная проба, когда мы достигаем нужной частоты сердечных сокращений с помощью специальных препаратов, стимулирующих сердечную деятельность. Он применяется у пациентов, которым по тем или иным причинам противопоказаны физические нагрузки. Этот способ очень удобен для врача, но изредка может вызывать побочные эффекты и осложнения, поэтому для его проведения нужна команда грамотных кардиологов. Наши врачи имеют обширный опыт проведения медикаментозной пробы, возможно — самый большой в России.
Кроме того, есть способ «разогнать» сердце до нужной частоты во время проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции: через нос мы заводим электрод в пищевод пациента, а именно в то место, где пищевод соприкасается со стенкой сердца, проводим стимуляцию и разгоняем сердце до необходимой частоты сердечных сокращений.
Этот способ сопряжен с неприятными ощущениями, и в рутинную практику мы его не внедряем, но есть ряд случаев, когда его можно использовать. Например, пациент не может выполнять физические упражнения ни на беговой дорожке, ни на горизонтальном велоэргометре — и при этом ему противопоказаны препараты, которые мы используем для медикаментозной пробы. И вот тогда мы можем провести стресс-эхокардиографию с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции.
Что мы не видим в покое
— Кому и для чего необходима стресс-эхокардиография? В первую очередь — пациентам с подозрением на ишемическую болезнь сердца либо с уже установленной ИБС. Мы диагностируем заболевание, определяем участки ишемии, оцениваем эффективность медикаментозного лечения ИБС, а у пациентов с простентированными коронарными артериями проверяем, нет ли рестеноза или тромбоза стента.
Пациентам с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) нужно пройти стресс‑ЭХО КГ, чтобы понять степень обструкции и определить: достаточно ли лечения лекарственными препаратами или уже пора направлять человека на операцию. А если на операцию — то на какую: транскатетерную алкогольную септальную аблацию или на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.
У пациентов с гипертонической болезнью стресс‑ЭХО КГ помогает ответить на очень важный вопрос о наличии диастолической дисфункции. О чем речь? Как мы знаем, диастола — это состояние сердечной мышцы, когда желудочки расслабляются и наполняются кровью. Если левый желудочек плохо расслабится, то и кровью он наполнится плохо, а значит — в следующий раз сердце выбросит в большой круг кровообращения слишком мало крови, и все наши органы не получат необходимого им количества кислорода. Это повлечет за собой массу нехороших последствий.
В покое мы не всегда видим нарушение диастолической функции. А при нагрузке оно проявляет себя. Выявив диастолическую дисфункцию, мы назначим медикаментозную терапию (в последние два года появились препараты с доказанной эффективностью), которая улучшит течение заболевания и прогноз.
Также людям, страдающим гипертонией, стресс‑ЭХО КГ помогает скорректировать лекарственную терапию.
Кроме того, мы используем этот метод для диагностики застойных явлений в лёгких: у пациентов с хронической сердечной недостаточностью или со скрытой сердечной недостаточностью скапливается в легких лишняя жидкость. Проводя УЗИ легких в покое, как в случае с диастолической дисфункцией, мы можем и не увидеть никаких застойных явлений. Но при нагрузке они проявятся, что станет для нас поводом скорректировать лекарственную терапию. И наоборот: если на стресс-эхокардиографии мы увидим признаки застойных явлений у пациента, которому еще не была диагностирована хроническая сердечная недостаточность, это сигнал проверить, нет ли у него этого заболевания.
Как подготовиться к диагностике
— Мы настоятельно рекомендуем пациентам приходить на диагностику в легкой, удобной одежде, желательно спортивной.
Существует ряд рекомендаций, которые касаются приема лекарственных препаратов перед проведением стресс‑ЭХО КГ. И здесь всё зависит от нашей цели.
Если перед нами пациент, у которого нет диагностированной ИБС и он просто пришел к нам с целью профилактики, мы попросим его за 48 часов до исследования не принимать никаких лекарств, уменьшающих частоту сердечных сокращений. Как правило, это бета-блокаторы — группа препаратов, названия которых заканчиваются на —лол: «Бисопролол», «Метапролол» и другие.
Но если у пациента уже диагностирована ИБС или он перенес инфаркт, то мы действуем по ситуации. Чтобы оценить эффективность медикаментозной терапии, мы не будем отменять препараты. А чтобы проверить, нет ли в коронарных артериях новых стенозов, я, возможно, попрошу на время отменить бета-блокаторы, чтобы иметь возможность «разогнать» сердце до нужной частоты сокращений.
Кроме того, пациентам, которые пьют нитраты при боли в сердце, придется их на время отменить, потому что эти препараты расширяют сосуды, и проба становится неинформативной.
Пациентам с гипертонией, которые принимают лекарства для снижения давления, отменять их не нужно. Потому что если у человека слишком быстро повысится давление, мы не сможем довести пробу до конца.
А вот ни баня, ни интенсивная физическая нагрузка накануне стресс‑ЭХО КГ никак не влияют на эффективность диагностики.
220 минус возраст
— Перед проведением процедуры мы попросим пациента подписать добровольное информированное согласие на ее проведение и ознакомим его с возможными последствиями и осложнениями.
Затем медсестра измерит ему артериальное давление. Если давление окажется не в норме, то проба даже не начинается. Потом человек ложится на кушетку, и врач записывает эхокардиографию в состоянии покоя.
После этого пациент переодевается и с помощью медсестры переходит на беговую дорожку или велоэргометр. На нем закрепляется манжета для контроля артериального давления на время проведения всей процедуры и присоединяются электроды ЭКГ. В это время врач выбирает в компьютере программу, по которой будет повышаться нагрузка. Задача — добиться субмаксимальной частоты сердечных сокращений, которая высчитывается по формуле «220 минус возраст пациента».
По команде врача пациент начинает идти по дорожке или крутить педали. На каждом этапе перед повышением нагрузки медсестра контролирует артериальное давление, а врач наблюдает за электрокардиограммой. Во время процедуры мы активно разговариваем с человеком, спрашиваем, не беспокоит его что‑нибудь.
Максимальное время проведения пробы, которое демонстрировали очень выносливые мужчины, — 15 минут. У людей с ИБС уже на первой-второй-третьей минуте появляются симптомы ишемии, и мы прекращаем исследование.
Таким образом, мы записываем эхокардиографию трижды: в состоянии покоя, на пике частоты сердечных сокращений и во время снижения ЧСС. Затем сравниваем результаты, выявляем изменения, делаем свои выводы и сразу же даем рекомендации.
А что в результате?
— Что может стать результатом проведенной пробы? Корректировка медикаментозной терапии у пациентов с ИБС и гипертонией, выявление диастолической дисфункции и назначение лекарственных препаратов, вывод о необходимости оперативного вмешательства у пациентов с ГПМП, определение показаний для коронарографии и стентирования у пациентов с ИБС.
Хотелось бы остановиться подробнее на результатах, которые может показать стресс-эхокардиография у пациента с ИБС. Если проба положительная, врач увидит поражение сердечной мышцы. В зависимости от того, в каком месте появились участки ишемии, мы можем сказать, в какой из коронарных артерий появился стеноз (то есть сужение). Но насколько это значимый стеноз, покажет только коронарография — малоинвазивное исследование сосудов сердца, которое проводят эндоваскулярные хирурги.
Проводить операцию по стентированию коронарных артерий нужно только если мы имеем дело со значимыми стенозами, которые нарушают функцию сердца. Иногда из‑за специфической формы атеросклеротической бляшки у кардиолога и хирурга возникает спор: стресс‑ЭХО КГ показывает, что сердце страдает, а коронарография — что с артерией все нормально. И тогда нам на помощь приходит еще одна инвазивная методика — FFR (фракционный резерв кровотока). Хирург заводит в артерию датчик и замеряет давление на участке до предполагаемого стеноза и на участке после. Мы оцениваем разницу и на этом основании решаем, насколько значимый стеноз перед нами и нужно ли проводить стентирование.
А если проба отрицательная — мы со спокойной душой отпустим человека домой. Пациента, у которого уже был инфаркт или застентированы артерии, попросим прийти на следующую диагностику через год. Пациента, у которого не было и нет сердечно-сосудистых патологий — через три года.
